Γυναίκες & Αρρυθμίες
Women are not small men..
Οι γυναίκες ανησυχούν πολύ περισσότερο για το ενδεχόμενο να αναπτύξουν καρκίνο παρά καρδιακές παθήσεις. Μπορεί να εκπλαγείτε αν μάθετε ότι περισσότερες γυναίκες πεθαίνουν από καρδιακές παθήσεις από ότι από όλες τις μορφές καρκίνου μαζί.
Κάποια σημαντικά στοιχεία...
-Η καρδιακή νόσος είναι η μεγαλύτερη απειλή για την υγεία της γυναίκας προκαλώντας τουλάχιστον το ένα τρίτο των θανάτων ετησίως. Μια γυναίκα πεθαίνει από καρδιακές παθήσεις περίπου κάθε λεπτό...
-Οι γυναίκες διαφέρουν αρκετά από τους άνδρες όσον αφορά την φυσιολογία του καρδιαγγειακού συστήματος και τα προειδοποιητικά σημεία και συμπτώματα των καρδιαγγειακών νόσων.
-Τα δεδομένα δείχνουν ότι μερικές φορές, η ιατρική κοινότητα αντιμετωπίζει με διαφορετική ‘’βαρύτητα’’ τις καρδιοπάθειες στις γυναίκες σε σχέση με τους άνδρες, με αποτέλεσμα συγκριτικά να καθυστερεί η διάγνωση και η θεραπεία στις γυναίκες.
-Μέχρι πρόσφατα, η έρευνα στον τομέα των καρδιαγγειακών νοσημάτων γινόταν σε κυρίως ανδρικούς πληθυσμούς και τα ευρήματα εφαρμόζονταν και στις γυναίκες οι οποίες θεωρούνταν ‘’μικροί άντρες’’...
Σίγουρα τα πράγματα έχουν αλλάξει προς την σωστή κατεύθυνση τα τελευταία χρόνια αλλά υπάρχει πολύς δρόμος ακόμη...
Τι συμβαίνει στο πεδίο των αρρυθμιών;
Υπάρχουν σημαντικές διαφορές στην καρδιακή ηλεκτροφυσιολογία ανάμεσα στα δύο φύλα, που επηρεάζουν την επιδημιολογία, τον τρόπο παρουσίασης και την πρόγνωση των διαφόρων αρρυθμιών.
Αν και ο ακριβείς αιτίες αυτών των διαφορών δεν είναι γνωστές, οι δυνητικοί μηχανισμοί περιλαμβάνουν τις διαφορές στο μέγεθος και την δομή της καρδιάς και τους διαφορετικούς τρόπους με τους οποίους επηρεάζουν οι ορμόνες, τα φάρμακα και οι ηλεκτρολύτες τους καρδιακούς διαύλους ιόντων σε άνδρες και γυναίκες.
Ενώ οι γυναίκες και οι άνδρες έχουν το ίδιο βασικό ηλεκτρικό σύστημα υπάρχουν σημαντικές διαφορές μεταξύ τους:
1. Οι γυναίκες τείνουν να έχουν ταχύτερες βασικές καρδιακές συχνότητες
Κατά μέσο όρο η καρδιά των γυναικών χτυπάει γρηγορότερα από ότι των ανδρών. Η διαφορά αυτή παρατηρείται από νωρίς στα κορίτσια, μόλις από την ηλικία των πέντε ετών.
2.Τα ηλεκτροκαρδιογραφήματα (ΗΚΓ) των γυναικών μπορεί να διαφέρουν φυσιολογικά
Κατά μέσο όρο, το διάστημα QT (ένα τμήμα του ΗΚΓ σημαντικό για την εκδήλωση επικίνδυνων αρρυθμιών) είναι μακρύτερο στις γυναίκες από ότι στους άνδρες, αρχίζοντας από την εφηβεία, με γραμμική αύξηση κατά το μεγαλύτερο μέρος της ενηλικίωσης, έως τουλάχιστον τα 55 έτη. Η περίοδος αυτή αντιστοιχεί στη χρονική περίοδο που τα επίπεδα ανδρογόνων είναι υψηλότερα στους άνδρες και άρα τα επίπεδα ανδρογόνων και οιστρογόνων μπορεί να εξηγήσουν τις διαφορές στο διάστημα QT ανάμεσα στα δύο φύλα.
3.Ορισμένες μορφές αρρυθμιών είναι πιο συχνές στις γυναίκες από ότι στους άνδρες
-Υπερκοιλιακή ταχυκαρδία (SVT) - ένας γρήγορος καρδιακός ρυθμός που ξεκινά από τον κολποκοιλιακό κόμβο ή τα άνω διαμερίσματα της καρδιάς. Η SVT είναι συχνό φαινόμενο τόσο στους άνδρες όσο και στις γυναίκες, αλλά κάποιες μορφές όπως η κολποκοιλιακή κομβική ταχυκαρδία επανεισόδου (AVNRT) είναι πιο συχνή στις γυναίκες.
-Δυσλειτουργία του φλεβοκόμβου - εκδηλώνεται με βράδυ- ή/και ταχυαρρυθμίες.
-Σύνδρομο μακρού QT - αυξάνει τον κίνδυνο για απειλητικές για τη ζωή μορφές κοιλιακής ταχυκαρδίας (torsades de pointes).
-Σύνδρομο ορθοστατικής ταχυκαρδίας (POTS) - πλήττει κυρίως τις γυναίκες. Πρόκειται για μια μη φυσιολογική ανταπόκριση στη μεταβολή της θέσης του σώματος, που σχετίζεται με το αυτόνομο νευρικό σύστημα, προκαλώντας αύξηση της καρδιακής συχνότητας και πλειάδα, σοβαρών μερικές φορές, συμπτωμάτων.
4.Κάποιες αρρυθμίες εμφανίζονται πιο συχνά στους άνδρες, αλλά μπορεί να παρουσιάζονται διαφορετικά στις γυναίκες
-Κολπική μαρμαρυγή (AF) - η πιο συνήθης αρρυθμία στην κλινική πράξη. Διαφορές ανάμεσα στα δύο φύλα έχουν εντοπιστεί στον επιπολασμό, την κλινική παρουσίαση και τα αποτελέσματα της θεραπείας. Είναι συχνότερη στους άνδρες. Οι γυναίκες έχουν περισσότερες πιθανότητες να έχουν κολπική μαρμαρυγή που σχετίζεται με βαλβιδοπάθεια, ενώ οι άνδρες με στεφανιαία νόσο. Η συχνότητα εμφάνισης αυξάνεται τόσο στους άνδρες όσο και στις γυναίκες με την ηλικία και όταν έχουν επίσης υπέρταση και διαβήτη. Οι γυναίκες έχουν χειρότερα και συχνά άτυπα συμπτώματα και επίσης χειρότερη ποιότητα ζωής. Οι γυναίκες που έχουν παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή, έχουν συνήθως επεισόδια που κρατούν περισσότερο και η καρδιά τους χτυπάει πιο γρήγορα από ότι στους άνδρες. Επίσης οι γυναίκες έχουν υψηλότερο κίνδυνο για ανεπιθύμητα συμβάματα όπως εγκεφαλικό επεισόδιο και θάνατο. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα στις γυναίκες άνω των 75 ετών.
-Αιφνίδιος καρδιακός θάνατος (SCD) - εμφανίζεται λιγότερο συχνά στις γυναίκες. Μελέτες έδειξαν ότι η πλειοψηφία των γυναικών χωρίς ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου, είχαν τουλάχιστον έναν παράγοντα καρδιακού κινδύνου (κάπνισμα, υπέρταση και διαβήτη κυρίως). Το οικογενειακό ιστορικό διαδραματίζει επίσης σημαντικό ρόλο αν ένας γονέας είχε πεθάνει από καρδιακή νόσο πριν από την ηλικία των 60 ετών. Η μελέτη έδειξε επίσης ότι, όπως και με τους άνδρες, η πλειοψηφία του SCD στις γυναίκες σχετίζεται με αρρυθμίες. Αυτά τα δεδομένα ενισχύουν την ανάγκη για προσεκτική εξέταση των παραγόντων κινδύνου στις γυναίκες και την διαχείριση τους, ακόμη και αν δεν υπάρχουν συμπτώματα.
Συμπτώματα αρρυθμιών:
Μια αρρυθμία μπορεί να είναι "σιωπηλή" και να μην προκαλεί συμπτώματα. Εάν εμφανιστούν συμπτώματα, μπορεί να περιλαμβάνουν:
▪ αίσθημα παλμών
▪ ζάλη ή απώλεια των αισθήσεων
▪ δυσκολία στην αναπνοή
▪ θωρακική δυσφορία ή πόνο
▪ αδυναμία ή κόπωση
Οι ένταση των αρρυθμιών και των συμπτωμάτων στις γυναίκες συσχετίζονται άμεσα με συγκεκριμένες περιόδους της ζωής τους και συγκεκριμένα με:
▪ το προεμμηνορρυσιακό σύνδρομο
▪ την εγκυμοσύνη
▪ την περιεμμηνοπαυσιακή περίοδο
Ορμόνες και αρρυθμίες
Τα επίπεδα των οιστρογόνων και της προγεστερόνης αυξομειώνονται στις γυναίκες κατά την διάρκεια του φυσιολογικού έμμηνου κύκλου. Η άνοδος της προγεστερόνης και η πτώση των οιστρογόνων αντιστοιχούν με:
▪ συχνότερα επεισόδια υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας (SVT)
▪ περισσότερα συμπτώματα που σχετίζονται με SVT
▪ SVT μεγαλύτερης διάρκειας
Από την άλλη η άνοδος των οιστρογόνων σχετίζεται με αύξηση του φαρμακοεπαγώμενης παράτασης του QT.
Κατά τη διάρκεια της περιεμμηνοπαυσιακής περιόδου, παρατηρείται σημαντική μείωση στην παραγωγή οιστρογόνων από τις ωοθήκες. Αυτό σχετίζεται με αύξηση της καρδιακής συχνότητας (φλεβοκομβική ταχυκαρδία) και αυξημένη συχνότητα αισθήματος παλμών και μη απειλητικών αρρυθμιών, όπως πρώιμες κοιλιακές συστολές (ΕΚΣ).
Η εμμηνόπαυση προκαλεί περαιτέρω μείωση των οιστρογόνων καθώς σταματά ο κύκλος της έμμηνου ρύσεως. Αυτή η χρονική περίοδος σχετίζεται με ακανόνιστους καρδιακούς παλμούς, αίσθημα παλμών, πόνους στο στήθος, διαταραχές του ύπνου, εφιάλτες κ.α.
Οι μελέτες θεραπείας υποκατάστασης οιστρογόνων / προγεστερόνης (HERS I και II) δεν έδειξαν κάποιο όφελος της χρήσης της θεραπείας υποκατάστασης ορμονών (HRT) για τη μείωση καρδιαγγειακών συμβαμάτων και μπορεί ακόμη και να αυξήσει τον κίνδυνο θρομβοεμβολισμού. Επίσης σχετίζεται επίσης με επιμήκυνση του διαστήματος QT, αν και η σημασία αυτού του ευρήματος δεν είναι γνωστή. Από την άλλη πλευρά, η HRT μπορεί να μειώσει το αίσθημα παλμών και άλλα συμπτώματα, όπως εξάψεις, αϋπνία και εφίδρωση. Ως εκ τούτου, μπορεί να θεωρηθεί ως θεραπευτική επιλογή σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου με πολύ έντονα συμπτώματα για την ανακούφιση από τα συμπτώματα εφόσον κριθεί απαραίτητο.
Αρρυθμίες & Εγκυμοσύνη
Έκτακτες κολπικές συστολές εμφανίζονται σε περίπου 50% των γυναικών κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, είναι αθώες και δεν διαρκούν. Ενώ οι παρατεταμένες αρρυθμίες είναι κάπως σπάνιες, για εκείνες που είχαν προ της εγκυμοσύνης ιστορικό με SVTs, τα συμπτώματα επιδεινώνονται στο 20%. Οι αρρυθμίες μπορεί να εμφανιστούν συχνότερα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης λόγω μεταβολών στις ορμόνες και τις αιμοδυναμικές παραμέτρους, μεταβολών του αυτονόμου συστήματος και μεταβολών στον όγκο του κυκλοφορούντος αίματος, στον ύπνο και και στην συναισθηματική κατάσταση.
Οι γυναίκες με συγγενείς καρδιοπάθειες που έχουν χειρουργηθεί, έχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης αρρυθμιών κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.
Τέλος, οι έγκυες γυναίκες που έχουν εμφυτευμένο απινιδωτή (ICD) δεν έχουν αυξημένο κίνδυνο εκφορτίσεων ή επιπλοκών. Μια γυναίκα που έχει ICD μπορεί με ασφάλεια να μείνει έγκυος, εκτός αν έχει υποκείμενη καρδιακή πάθηση που θα μπορούσε να αυξήσει τους κινδύνους κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.
Πώς διαγιγνώσκονται οι αρρυθμίες;
Εάν έχετε συμπτώματα αρρυθμίας, θα πρέπει να κλείσετε ραντεβού με έναν καρδιολόγο. Μπορεί να θέλετε να επιλέξετε έναν ηλεκτροφυσιολόγο, έναν καρδιολόγο που έχει λάβει πρόσθετη εξειδικευμένη εκπαίδευση στη διάγνωση και τη θεραπεία των διαταραχών του καρδιακού ρυθμού.
Αφού αξιολογήσει το ιατρικό ιστορικό σας και συζητήσετε τα συμπτώματά σας, θα πραγματοποιηθεί φυσική εξέταση. Ο καρδιολόγος μπορεί επίσης να εκτελέσει μια ποικιλία διαγνωστικών εξετάσεων για να επιβεβαιώσει την παρουσία μιας αρρυθμίας και να προσδιορίσει τα αίτια της.
Ορισμένες εξετάσεις που μπορούν να γίνουν :
▪ ΗΚΓ
▪ holter ρυθμού
▪ δοκιμασία κοπώσεως
▪ υπερηχοκαρδιογράφημα
▪ ηλεκτροφυσιολογική μελέτη
▪ δοκιμασία ανάκλισης (tilt test)
Οι θεραπευτικές επιλογές περιλαμβάνουν:
-Αλλαγές τρόπου ζωής
▪ διαχειριστείτε το άγχος σας
▪ σταματήστε το κάπνισμα
▪ περιορίστε την πρόσληψη αλκοόλ
▪ περιορίστε ή σταματήστε την πρόσληψη καφεΐνης
▪ αποφύγετε ορισμένα διεγερτικά. Προσέχετε τα φάρμακα για κρυολόγημα και τα φυτικά συμπληρώματα ή συμπληρώματα διατροφής
▪ ακολουθήστε μια διατροφή πλούσια σε κάλιο και μαγνήσιο εκτός αν έχετε πρόβλημα με τα νεφρά σας
- Φάρμακα
▪ αντιαρρυθμικά φάρμακα, είναι φάρμακα που χρησιμοποιούνται για τη μετατροπή της αρρυθμίας σε φυσιολογικό ρυθμό ή για την πρόληψη μιας αρρυθμίας.
▪ φάρμακα ελέγχου της καρδιακής συχνότητας, αντιπηκτικά φάρμακα όπως π.χ η βαρφαρίνη και η ασενοκουμαρόλη (κουμαρινικά αντιπηκτικά) και τα νεότερα αντιπηκτικά (NOACs) τα οποία μειώνουν τον κίνδυνο θρόμβων του αίματος ή εγκεφαλικού επεισοδίου.
*Προσοχή χρειάζεται στις γυναίκες επειδή έχουν μεγαλύτερο διάστημα QT και μερικά φάρμακα μπορεί να παρατείνουν ακόμη περισσότερο το διάστημα QT με κίνδυνο να αναπτυχθεί μια επικίνδυνη κοιλιακή αρρυθμία (torsades de pointes).
**Η μεγαλύτερη ανησυχία για τους ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή είναι η πρόληψη ενδοκαρδιακών θρόμβων του αίματος και εγκεφαλικών επεισοδίων. Σύμφωνα με στοιχεία στις γυναίκες είναι λιγότερο πιθανό να τους χορηγηθεί αντιπηκτική θεραπεία σε σύγκριση με τους άνδρες, αν και θα επωφελούνταν από αυτή τουλάχιστον το ίδιο.
- Επεμβατικές θεραπείες
▪ ηλεκτρική καρδιοανάταξη σε ασθενείς με επίμονες αρρυθμίες (όπως κολπική μαρμαρυγή).
▪ κατάλυση με καθετήρα (ablation) - κατά τη διάρκεια της κατάλυσης, ενέργεια παρέχεται μέσω καθετήρα σε περιοχές του καρδιακού μυός.
▪ εμφυτεύσιμες καρδιακές συσκευές
-μόνιμος βηματοδότης - μια συσκευή που στέλνει μικρούς ηλεκτρικούς παλμούς στον καρδιακό μυ, για να διατηρήσει έναν φυσιολογικό καρδιακό ρυθμό ή πιο πρόσφατα με την τεχνική του κοιλιακού επανασυγχρονισμού για να ‘’δυναμώσει’’ την καρδιά.
-εμφυτεύσιμος καρδιομετατροπέας απινιδωτής (ICD) - μια εξελιγμένη ηλεκτρονική συσκευή που χρησιμοποιείται κυρίως για τη θεραπεία της κοιλιακής ταχυκαρδίας και της κοιλιακής μαρμαρυγής, δύο απειλητικών για τη ζωή αρρυθμιών.
*Τόσο οι άνδρες όσο και οι γυναίκες έχει αποδειχθεί ότι αποκομίζουν ισότιμο όφελος επιβίωσης από τον εμφυτεύσιμο καρδιομετατροπέα απινιδωτή και την θεραπεία καρδιακού ανασυγχρονισμού, αν και οι συσκευές αυτές δεν αξιοποιούνται επαρκώς στις γυναίκες. Οι γυναίκες φαίνεται επίσης να έχουν καλύτερη ανταπόκριση στη θεραπεία καρδιακού επανασυγχρονισμού όσον αφορά τον αριθμό νοσηλειών και πιο ισχυρή ανάστροφή κοιλιακή αναδιαμόρφωση.
- Καρδιοχειρουργική - η Maze, η τροποποιημένη Maze και οι ελάχιστα επεμβατικές χειρουργικές καταλύσεις χρησιμοποιούνται για τη διόρθωση της κολπικής μαρμαρυγής και άλλων αρρυθμιών που δεν ελέγχονται με φάρμακα ή μη χειρουργικές παρεμβάσεις.
Στην διάρκεια της εγκυμοσύνης;
Οι αρρυθμίες κατά την εγκυμοσύνη αντιμετωπίζονται συνήθως συντηρητικά. Μετά τον προσδιορισμό του τύπου της αρρυθμίας, ο ιατρός θα αξιολογήσει τις υποκείμενες αιτίες. Εάν τα συμπτώματα είναι ελάχιστα η ηρεμία, η ξεκούραση και οι βαγοτονικοί χειρισμοί για να βοηθήσουν στην επιβράδυνση της συχνότητας ή και ανάταξη του καρδιακού ρυθμού είναι αρκετά.
Όταν η αρρυθμία προκαλεί έντονα συμπτώματα ή αιμοδυναμική αστάθεια, μπορούν να χρησιμοποιηθούν αντιαρρυθμικά φάρμακα. Κανένα φάρμακο δεν είναι απολύτως ασφαλές κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και αποφεύγονται κατά τη διάρκεια του πρώτου τριμήνου της κύησης εάν είναι δυνατόν για τον περιορισμό του κινδύνου βλάβης στο έμβρυο. Τα φάρμακα με το μεγαλύτερο ιστορικό ασφάλειας πρέπει να δοκιμάζονται πρώτα. Η προπρανολόλη, η μετοπρολόλη, η διγοξίνη και η αδενοσίνη έχει αποδειχθεί ότι είναι καλά ανεκτά και ασφαλή κατά τη διάρκεια του δεύτερου και τρίτου τριμήνου.
Η ηλεκτρική καρδιοανάταξη είναι ασφαλής σε όλα τα τρίμηνα της εγκυμοσύνης και μπορεί να χρησιμοποιηθεί αν είναι απαραίτητο.
Τελικά όταν είναι απαραίτητο μπορεί να γίνει κατάλυση (ablation) της αρρυθμίας χρησιμοποιώντας σύγχρονες μεθόδους ανατομικής και ηλεκτρικής χαρτογράφησης της καρδιάς χωρίς την χρήση ακτινοβολίας.
Η θεραπεία περιλαμβάνει επίσης τακτική παρακολούθηση από έναν εξειδικευμένο στις αρρυθμίες καρδιολόγο. Καθώς οι γυναίκες έχουν συγκεκριμένες ανησυχίες σχετικά με τις αρρυθμίες, η σωστή επικοινωνία με τον γιατρό θα εξασφαλίσει ασφαλή και αποτελεσματική θεραπεία.
Λόγω των ιδιαιτεροτήτων που προαναφέρθηκαν, τα τελευταία χρόνια στο εξωτερικό αλλά και στην Ελλάδα οργανώνονται καρδιολογικά ιατρεία εστιασμένα στις γυναίκες οποιασδήποτε ηλικίας με σκοπό την πρόληψη και την έγκαιρη θεραπεία των καρδιοπαθειών που είναι και η πρώτη αιτία θανάτου στις γυναίκες. Στα ιατρεία αυτά γίνεται μια ετήσια παρακολούθηση, φυσική εξέταση και συζήτηση, για την υγεία των γυναικών που μπορεί να εντοπίσει σοβαρές καρδιοπάθειες πριν γίνουν απειλητικές για τη ζωή. Η επίσκεψη αυτή προσαρμόζεται με την ηλικία, το οικογενειακό και ατομικό ιατρικό ιστορικό και τους παράγοντες κινδύνου για καρδιαγγειακά νοσήματα.
Δημήτριος Ιατρόπουλος
Αρρυθμιολόγος