Κατάλυση της κολπικής μαρμαρυγής με καθετήρες
Τι πρέπει να ξέρεις...

Με μια ματιά

Σκοπός της επέμβασης είναι να βελτιωθούν τα συμπτώματα της κολπικής μαρμαρυγής με την πλήρη εξάλειψη της αρρυθμίας ή σε ορισμένες περιπτώσεις με την ελάττωση της συχνότητας και διάρκειας των επεισοδίων, έτσι ώστε τα φάρμακα να λειτουργούν καλύτερα.
Η διαδικασία είναι παρόμοια με τη χειρουργική επέμβαση "κλειδαρότρυπας". Πραγματοποιείται μέσω παρακέντησης της φλέβας στην βουβωνική περιοχή. Στόχος της επέμβασης είναι η δημιουργία μιας ελεγχόμενης βλάβης γύρω από τις φλέβες που εισέρχονται στο άνω αριστερό διαμέρισμα της καρδιάς, έτσι ώστε αυτές να αποσυνδεθούν ηλεκτρικά από την υπόλοιπη καρδιά. Αυτό γιατί τα ηλεκτρικά σήματα που ταξιδεύουν έξω από τις φλέβες είναι αυτά που αρχίζουν την κολπική μαρμαρυγή. Σε ορισμένες περιπτώσεις και άλλες περιοχές καταλύονται εάν είναι απαραίτητο. Η διαδικασία συνήθως διαρκεί περίπου 2 ώρες αλλά μπορεί να διαρκέσει περισσότερο ανάλογα με την έκταση της κατάλυσης που πρέπει να γίνει. Οι ασθενείς πρέπει να λαμβάνουν αντιπηκτικά πριν, κατά την διάρκεια και μετά την επέμβαση.

 

Το ηλεκτρικό σύστημα της καρδιάς

Η καρδιά αποτελείται από δύο αντλίες σε σειρά. Η μία αντλία κυκλοφορεί το αίμα διαμέσου των πνευμόνων και έπειτα αδειάζει στην δεύτερη αντλία. Η δεύτερη αντλία κυκλοφορεί το αίμα στο σώμα. Κάθε αντλία αποτελείται από δυο διαμερίσματα, τον κόλπο και την κοιλία. Η καρδιά χρειάζεται ένα ηλεκτρικό σήμα για να δημιουργήσει έναν καρδιακό χτύπο. Στην φυσιολογική καρδιά το ηλεκτρικό σήμα ξεκινάει από τον φυσικό βηματοδότη της καρδιάς που ονομάζεται φλεβόκομβος και βρίσκεται στον δεξιό κόλπο. Το σήμα ταξιδεύει διαμέσου των ιστών του ερεθισματαγωγού συστήματος κάνοντας την καρδιά να συσπαστεί εν σειρά, οι κόλποι πριν τις κοιλίες. Υπάρχει ένας κόμβος ανάμεσα στους κόλπους και τις κοιλίες που ονομάζεται κολποκοιλιακός και επιτρέπει την επικοινωνία ανάμεσα σε αυτά τα διαμερίσματα. Η καρδιά χτυπάει ρυθμικά και αργά σε κατάσταση ηρεμίας και γρηγορότερα στην διάρκεια φυσικής ή συναισθηματικής φόρτισης. Φυσιολογικά χτυπάει 50-100 φορές το λεπτό σε ηρεμία.

 

Τι είναι η κολπική μαρμαρυγή;

Κολπική μαρμαρυγή συμβαίνει όταν μια χαοτική ηλεκτρική δραστηριότητα αναπτύσσεται στα άνω διαμερίσματα της καρδιάς (στους κόλπους) και αντικαθιστά τον φυσιολογικό ρυθμό της καρδιάς. Κατά συνέπεια οι κόλποι παύουν να συσπώνται οργανωμένα και η άντληση του αίματος γίνεται λιγότερο αποδοτική. Τα κάτω διαμερίσματα της καρδιάς (κοιλίες) χτυπούν άρρυθμα και συχνά ταχύτερα από το φυσιολογικό. Μπορεί κανείς να βιώνει περιόδους κολπικής μαρμαρυγής ακολουθούμενες από φυσιολογικό ρυθμό ή μπορεί να είναι σε κολπική μαρμαρυγή συνέχεια.
Τις περισσότερες φορές η κολπική μαρμαρυγή ξεκινάει από την περιοχή των πνευμονικών φλεβών οι οποίες βρίσκονται στον αριστερό κόλπο.

 

Στα συμπτώματα της κολπικής μαρμαρυγής περιλαμβάνονται:

Εύκολη κόπωση, δύσπνοια, ζάλη ή τάση για λιποθυμία, αίσθημα παλμών, πόνος ή σφίξιμο στο στήθος.
Μπορεί όμως να είσαι και τελείως ασυμπτωματικός το οποίο μπορεί να είναι επικίνδυνο...

 

Παράγοντες κινδύνου για ανάπτυξη κολπικής μαρμαρυγής:

- Προχωρημένη ηλικία ιδιαίτερα 65 ετών και άνω
- Στεφανιαία νόσος
- Αρτηριακή υπέρταση
- Πάθηση καρδιακής βαλβίδας
- Προηγούμενη χειρουργική επέμβαση καρδιάς ή πνευμόνων
- Μυοκαρδίτιδα (φλεγμονή του καρδιακού μυός)
- Μυοκαρδιοπάθειες (ασθένειες του καρδιακού μυός)
- Υπερδραστήριος θυρεοειδής αδένας
- Καρδιακή ανεπάρκεια
- Λοιμώξεις των πνευμόνων, όπως πνευμονία
- Παχυσαρκία
- Υπνική άπνοια
- Κατάχρηση ουσιών ή αλκοόλ

 

Είναι επικίνδυνη αρρυθμία;

Η κολπική μαρμαρυγή αυξάνει τον κίνδυνο ανάπτυξη θρόμβων μέσα στην καρδιά. Τμήμα αυτών των θρόμβων μπορεί να ταξιδέψει μέσα από την κυκλοφορία του αίματος στον εγκέφαλο και να προκαλέσει εγκεφαλικό.
Κάποιες φορές η κολπική μαρμαρυγή μπορεί να κάνει τον καρδιακό μυ αδύναμο και έτσι λιγότερο αποτελεσματικό στην άντληση αίματος. Αυτό κάνει τα άτομα με κολπική μαρμαρυγή να αισθάνονται αδιαθεσία, δύσπνοια ή κούραση.

 

Πως αντιμετωπίζεται η κολπική μαρμαρυγή;

Η αντιμετώπιση των ασθενών με κολπική μαρμαρυγή έχει κύριους στόχους την προστασία από θρομβοεμβολικά επεισόδια και την βελτίωση της καρδιακής λειτουργίας, όταν αυτή επηρεάζεται.
Για την προστασία από θρόμβους χρησιμοποιούνται αντιπηκτικά φάρμακα και για τον έλεγχο της αρρυθμίας αντιαρρυθμικά φάρμακα.
Από εκεί και πέρα, η απόφαση για την περαιτέρω αντιμετώπιση του προβλήματος εξαρτάται από τη βαρύτητα των συμπτωμάτων.
Στους ασθενείς όπου τα φάρμακα αποτυγχάνουν να ελέγξουν την κολπική μαρμαρυγή, σε ασθενείς που δεν θέλουν να λαμβάνουν φάρμακα ή σε ασθενείς με δυσανεξία στα φάρμακα υπάρχει η επιλογή της κατάλυσης με καθετήρες.
Προκαλώντας μια ελεγχόμενη βλάβη γύρω από τις πνευμονικές φλέβες η κολπική μαρμαρυγή μπορεί να ‘‘θεραπευθεί’’ καθώς απομονώνεται η ‘‘πηγή’’ των ηλεκτρικών ερεθισμάτων που ξεκινούν την αρρυθμία.

 

Είμαι κατάλληλος υποψήφιος για να υποβληθώ σε κατάλυση της κολπικής μου μαρμαρυγής;

Αν έχεις την παροξυσμική μορφή της κολπικής μαρμαρυγής, έχεις φυσιολογική καρδιά χωρίς σημαντική διάταση του αριστερού κόλπου και έχεις έντονα και συχνά συμπτώματα είσαι ο ιδανικός υποψήφιος.
Στην πράξη όμως και πολλοί άλλοι ασθενείς με διαφορετικό προφίλ μπορούν να αποκομίσουν όφελος από την επέμβαση.

 

Γιατί να επιλέξω την επεμβατική θεραπεία (κατάλυση);

- Υψηλά ποσοστά επιτυχίας. Κατά μέσο όρο, η κατάλυση έχει ποσοστό επιτυχίας 70 έως 80%. Εκείνοι που είναι νέοι, με παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή και οι οποίοι δεν έχουν υποκείμενες καρδιακές παθήσεις, μπορούν να έχουν ποσοστά επιτυχίας έως 95%. Εκείνοι με εμμένουσα κολπική μαρμαρυγή οι οποίοι είναι μεγαλύτεροι και έχουν υποκείμενες καρδιακές παθήσεις έχουν χαμηλότερα ποσοστά επιτυχίας - περίπου 40 έως 60%.
- Πολύ μικρός κίνδυνος επιπλοκών. Λιγότερο από το 2% των ασθενών εμφανίζουν σημαντικά προβλήματα.
- Γρήγορη αποκατάσταση και αποθεραπεία. Οι ασθενείς κινητοποιούνται την ίδια ημέρα και μπορούν να εξέλθουν από το νοσοκομείο το επόμενο πρωί. Επανέρχονται σε πλήρη δραστηριότητα σε μια εβδομάδα.
- Καλύτερη ποιότητα ζωής λόγω της εξάλειψης των συμπτωμάτων, της ανάγκης λήψης φαρμάκων με πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες και της ανάγκης επισκέψεων και εισαγωγών σε νοσοκομεία στην διάρκεια των επεισοδίων της αρρυθμίας.

 

Προετοιμασία για την επέμβαση

Πριν την επέμβαση θα υποβληθείς σε αξονική τομογραφία καρδιάς η οποία θα δώσει σημαντικές ανατομικές πληροφορίες και θα αποκλείσει την ύπαρξη θρόμβων. Έτσι θα καταστρωθεί το πλάνο της επέμβασης και θα ελαχιστοποιηθεί η πιθανότητα επιπλοκών.
Θα πρέπει να λαμβάνεις αντιπηκτικά πριν, κατά την διάρκεια και μετά την επέμβαση. Θα πρέπει να είσαι σε αντιπηκτικά τουλάχιστον για 4 εβδομάδες πριν την επέμβαση. Είναι σημαντικό να μην χάσεις δόσεις από τα αντιπηκτικά σου και αν λαμβάνεις κουμαρινικά το INR σου να είναι σταθερά θεραπευτικό (2-3) και τις 4 εβδομάδες.
Συνήθως, δεν χρειάζεται διακοπή της φαρμακευτικής αγωγής, η οποία μπορεί να ληφθεί κανονικά και την ημέρα της επέμβασης. Όσον αφορά τα αντιαρρυθμικά φάρμακα θα γίνει συνεννόηση για το αν θα διακοπούν ή όχι.
Κατά την επέμβαση πρέπει να είσαι νηστικός (μπορείς να έχεις πάρει κανονικά βραδινό την παραμονή).
Την παραμονή της επέμβασης θα πρέπει να ξυρίσεις την βουβωνική περιοχή και στα δύο σου πόδια.
Καθώς χρησιμοποιείται ακτινοβολία σε παρακαλώ να ενημερώσεις αν υπάρχει πιθανότητα να είσαι έγκυος για να το αποκλείσουμε πριν να προχωρήσουμε στην επέμβαση.

 

Το πρωί της επέμβασης

Παρακαλώ να φέρεις μαζί σου όλα τα φάρμακα που παίρνεις στο νοσοκομείο.
Θα αφαιρέσεις τα ρούχα σου και θα σου δώσουν να φορέσεις μια ποδιά του νοσοκομείου.
Ένα μικρό πλαστικό σωληνάκι θα τοποθετηθεί σε μια φλέβα του χεριού σου για την χορήγηση φαρμάκων. Θα σου πάρουν αίμα για τις απαραίτητες εξετάσεις και θα σου κάνουν ηλεκτροκαρδιογράφημα.
Αν έχεις πρόσθετα δόντια ή οδοντοστοιχίες θα πρέπει να αφαιρεθούν αν δεν είναι καλά προσαρμοσμένα.
Δεν μπορείς να φας ή να πιεις αλλά μια μικρή γουλιά νερού επιτρέπεται για να πάρεις τα φάρμακα σου. Καλό θα είναι να μην πάρεις τα διουρητικά σου το πρωί της επέμβασης εκτός αν σε συμβουλέψουμε διαφορετικά.
Πριν την επέμβαση θα συζητήσουμε μαζί και θα μιλήσεις και με τον αναισθησιολόγο. Θα σου ζητηθεί να υπογράψεις μια φόρμα συγκατάθεσης πριν την επέμβαση.

 

Που πραγματοποιείται η επέμβαση;

H επέμβαση πραγματοποιείται σε έναν ειδικό χώρο που λέγεται αιμοδυμαμικό εργαστήριο. Στην αίθουσα μαζί σου θα βρίσκονται:
- Ο ηλεκτροφυσιολόγος που θα κάνει την επέμβαση
- Ένας ακόμη ιατρός που θα βοηθάει
- Ο αναισθησιολόγος
- Δύο νοσηλευτές
- Ένας τεχνικός που θα χειρίζεται τον εξειδικευμένο εξοπλισμό

 

Πως γίνεται η κατάλυση με καθετήρες;

Αν η επέμβαση γίνει με γενική αναισθησία ο αναισθησιολόγος θα σου χορηγήσει φάρμακα για να κοιμηθείς και θα σε διασωληνώσει. Αν γίνει με “μέθη” θα σου χορηγηθούν φάρμακα που θα σε χαλαρώσουν.
Αν χρειαστεί ένας λεπτός εύκαμπτος σωλήνας εκτέλεσης υπερηχογραφήματος θα τοποθετηθεί στον οισοφάγο σου για δούμε την καρδιά σου από πιο κοντά.
Οι καθετήρες που χρησιμοποιούνται για τη καταγραφή των ηλεκτρικών σημάτων από το εσωτερικό της καρδιάς σου και την κατάλυση θα διέλθουν μέσα από θηκάρια που θα τοποθετηθούν στην φλέβα της βουβωνικής περιοχής.
Η πλοήγηση των καθετήρων μέσα στην καρδιά και τα αγγεία σου γίνεται με την βοήθεια ακτινοσκόπησης και ενός τρισδιάστατου συστήματος χαρτογράφησης.
Θα δημιουργηθεί μια μικρή οπή στο διάφραγμα που χωρίζει τα δύο άνω διαμερίσματα της καρδιάς και οι καθετήρες θα διέλθουν στον αριστερό κόλπο όπου και θα γίνει κατάλυση. Αυτή η οπή συγκλείεται μόνη της μετά την επέμβαση συνήθως.
Στόχος είναι η δημιουργία μιας ελεγχόμενης βλάβης γύρω από τις πνευμονικές φλέβες.
*Σε ορισμένες περιπτώσεις χρειάζεται επιπλέον κατάλυση και σε άλλες περιοχές του αριστερού ή του δεξιού κόλπου.
Η κατάλυση μπορεί να γίνει είτε με καθετήρα υψίσυχνου ρεύματος RF (“καίει”) είτε με κρυοπηξία με ειδικό μπαλόνι Cryoballoon (“παγώνει”).
Κάθε μέθοδος έχει τα δικά της πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα και είναι εξίσου αποτελεσματικές στην θεραπεία της παροξυσμικής μορφής της κολπικής μαρμαρυγής. Στην θεραπεία της εμμένουσας κολπικής μαρμαρυγής καθώς και στις επανεπεμβάσεις, η κατάλυση με καθετήρα με υψίσυχνο ρεύμα είναι η μέθοδος εκλογής.

 

Μετά την επέμβαση

Θα μεταφερθείς στην περιοχή ανάνηψης ώστε να παρακολουθείσαι καθώς θα ξυπνάς από την αναισθησία. Όταν ξυπνήσεις σε τακτά χρονικά διαστήματα θα ελέγχεται η πίεση σου, ο σφυγμός σου και τα σημεία παρακέντησης. Όταν είσαι έτοιμος θα σε μεταφέρουν στο κρεβάτι σου.
Θα χρειαστεί να παραμείνεις ξαπλωμένος για 4 ώρες πριν να αρχίσει η σταδιακή σου κινητοποίηση.
Θα μπορείς να πιεις υγρά και μόλις θα μπορέσεις να ανασηκωθείς θα σου δώσουν κάτι να φας.
Το πρωί θα γίνει ένα ηλεκτροκαρδιογράφημα, θα συζητήσουμε πως πήγε η επέμβαση και θα ετοιμαστείς να πας σπίτι.

 

Πηγαίνοντας στο σπίτι

- Κάποιος πρέπει να σε παραλάβει από το νοσοκομείο.
- Καλό θα είναι να αποφύγεις την δημόσια συγκοινωνία.
- Θα πρέπει να μην οδηγήσεις τουλάχιστον για 3 ημέρες.
- Θα πρέπει να αποφύγεις οποιαδήποτε έντονη σωματική δραστηριότητα και να μην σηκώνεις βάρη τουλάχιστον για 1 εβδομάδα.
- Θα πρέπει να οργανώσεις 1 εβδομάδα άδεια μετά την επέμβαση.
- Μπορεί να αισθάνεσαι μια ήπια δυσφορία στο στήθος μέχρι και για 1 εβδομάδα.
- Μπορεί να παρατηρήσεις μελάνιασμα στην περιοχή της παρακέντησης και η περιοχή να είναι ήπια ευαίσθητη για λίγες ημέρες.
- Ξάπλωσε και πίεσε σταθερά στην περιοχή παρακέντησης για περίπου 20 λεπτά, αν παρατηρήσεις νέο αίμα. Εάν η αιμορραγία συνεχίζεται, επικοινώνησε μαζί μας ή πήγαινε στο πλησιέστερο νοσοκομείο, ενώ εξακολουθείς να ασκείς πίεση.
- Θα πρέπει να συνεχίσεις όλα τα φάρμακα σου κανονικά εκτός αν σου δοθεί άλλη οδηγία.
- Μπορεί να αισθάνεσαι κουρασμένος για λίγο καιρό.
- Υπάρχει περίπτωση να συνεχίσεις να έχεις κάποια επεισόδια αρρυθμίας τον πρώτο καιρό (1 με 2 μήνες) αλλά αυτό δεν σημαίνει απαραίτητα ότι η επέμβαση δεν πέτυχε. Παρόλα αυτά κάποιοι ασθενείς μπορεί να χρειαστούν περισσότερες από μία επεμβάσεις. Χρειάζεται κάποιος χρόνος ώστε η καρδιά να ηρεμήσει από την επέμβαση και να είμαστε σε θέση να εκτιμήσουμε τα αποτελέσματα.
- Αν παρουσιάσεις συμπτώματα αρρυθμίας είναι σημαντικό να κάνεις ένα ηλεκτροκαρδιογράφημα στην διάρκεια αυτών και να επικοινωνήσεις μαζί μας.
- Αν παρουσιάσεις κάποιο ανησυχητικό σύμπτωμα (π.χ αν η περιοχή παρακέντησης γίνει επώδυνη ή ζεστή στην αφή, εάν έχεις πόνο στο στήθος, αίσθημα παλμών, δύσπνοια, ζάλη ή πυρετό) θα πρέπει να επικοινωνήσεις άμεσα μαζί μας.
- Κάποια στιγμή στους επόμενους μήνες θα σου ζητηθεί να φορέσεις ένα μόνιτορ (holter) ώστε να ανιχνευτούν τυχόν υπολειπόμενες αρρυθμίες.
- Η πρώτη επανεξέταση θα γίνει σε 4 με 6 εβδομάδες.

 

Υπάρχει πιθανότητα επιπλοκών;

Η πιθανότητα να συμβούν επιπλοκές είναι πολύ μικρή αλλά υπαρκτή. Είναι πολύ σημαντικό να συζητήσουμε τις οποιεσδήποτε ανησυχίες σου πριν την επέμβαση.
- Μπορεί να τραυματιστεί κάποιο αγγείο στην περιοχή της παρακέντησης με αποτέλεσμα την δημιουργία αιματώματος. Συνήθως το πρόβλημα επιλύεται με παρατεταμένη πίεση στην περιοχή. Σπάνια μπορεί να χρειαστεί μια μικρή διορθωτική επέμβαση.
- Μπορεί να συμβεί μια μείζων επιπλοκή όπως καρδιακό τραύμα ή εγκεφαλικό. Η πιθανότητα είναι περί το 2%.
- Μπορεί να συγκεντρωθεί αίμα γύρω από την καρδιά που θα χρειαστεί άμεση παροχέτευση.
- Υπάρχει μικρή πιθανότητα στένωσης κάποιας από τις πνευμονικές φλέβες ή οισοφαγικής βλάβης.
- Κάποιο νεύρο κοντά στην περιοχή της κατάλυσης μπορεί να τραυματιστεί.
- Σε επείγουσα κατάσταση στην διάρκεια της επέμβασης θα κάνουμε ότι είναι δυνατό για να την αντιμετωπίσουμε με ελάχιστα επεμβατικό τρόπο. Εξαιρετικά σπάνια όμως μπορεί να χρειαστεί επείγον χειρουργείο ανοιχτής καρδιάς.

 

Δημήτριος Ιατρόπουλος
Αρρυθμιολόγος